Tratamiento de la cistitis intersticial y Gestión

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Autor

Eric S Rovner, MD Profesor del Departamento de Urología de la Universidad Médica de Carolina del Sur Eric S Rovner, MD es un miembro de las siguientes sociedades médicas: Alpha Omega Alpha , la Asociación Americana de Urólogos Clínicos , Colegio Americano de Cirujanos , Asociación Americana de Urología , Internacional Continence Society , la Société Internationale d’Urología (Sociedad Internacional de Urología) , y la Sociedad de Cirujanos pélvica reconstructiva Divulgación: Astellas habla Honorarios y la enseñanza, Allergan Honorarios Consulting, Consultoría Consultoría cuota de Pfizer, Pfizer Grant / Otros fondos para la investigación

Terapia Médica

El tratamiento para la cistitis intersticial (CI) se inicia con la educación del paciente ampliamente acerca de la naturaleza crónica de la enfermedad y una evaluación realista de la condición, el pronóstico y las posibles respuestas a la terapia. Consuelo y apoyo continuo físico y emocional son importantes a medida que avanza la evaluación de diagnóstico y las terapias se aplican. Sólo rara vez los pacientes con cistitis intersticial tienen una respuesta inmediata, completa y duradera a cualquier tratamiento en particular. Debe recomendarse al fin por la falta de terapias de eficacia universal. A menudo, la remisión a uno de los grupos locales de la cistitis intersticial de apoyo, sobre todo un capítulo local de laAsociación de Cistitis Intersticial , puede ser útil en la prestación de una red de apoyo permanente para el paciente.

Lo ideal sería que en la práctica clínica, el tratamiento de la cistitis intersticial se debe iniciar con la menos invasiva, menos costosa, y la mayoría de la terapia reversible. En general, se trata de un programa de manejo de la dieta y el líquido, el tiempo y el manejo del estrés, y la modificación de la conducta.Posteriormente, los tratamientos se aplican en una progresivamente más invasiva por etapas manera hasta un cierto grado de alivio sintomático se obtiene. El nivel de tratamiento inicial también puede estar influenciada por el juicio clínico, teniendo en cuenta la gravedad de los síntomas que presentan y los factores específicos del paciente. A veces, múltiples tratamientos simultáneos se puede utilizar en pacientes seleccionados. En los pacientes que han mostrado falta de respuesta a múltiples modalidades de tratamiento, la reevaluación de cualquier condición del paciente subyacente debe llevarse a cabo. [14]

Las intervenciones pueden incluir diversos agentes farmacológicos (por ejemplo, sodio pentosano polisulfato [Elmiron], antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos, analgésicos, agentes anti-inflamatorios), la terapia intravesical (es decir, los medicamentos de forma intermitente inculcado directamente en la vejiga a través de un catéter), estimulación eléctrica, y terapias complementarias como la acupuntura y la hipnosis.

Gestión de la componente de dolor puede ser difícil en pacientes con cistitis intersticial. La etiología del dolor sigue siendo poco clara, pero varios autores han postulado la etiología estar mediado centralmente, la periferia, o de forma local a través de un mecanismo neurogénico o inflamatoria. Algunos pacientes requieren a largo plazo medicamentos para el dolor, mientras que otros se basan en ellos sólo durante los períodos de brotes sintomáticos. Los agentes antiinflamatorios, paracetamol, gabapentina (Neurontin), antidepresivos tricíclicos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), y varios otros agentes se utilizan. La mayoría de los médicos tienden a evitar el uso extensivo de drogas en pacientes con cistitis intersticial. Cuando el componente de dolor no responde a los agentes de narcóticos, la remisión a un centro de tratamiento del dolor crónico puede ser útil.

Estimulación eléctrica transcutánea del nervio (TENS) unidades, la estimulación eléctrica (intravaginal), la acupuntura y las infusiones intratecales e intraespinal han sido utilizados. Los anestésicos tópicos tales como la lidocaína se han aplicado directamente a la vejiga intravesicalmente y han producido un cierto éxito.

La terapia conductual

Después de cada intervención, el paciente se vuelve a evaluar la respuesta.Desafortunadamente, las terapias se aplican a menudo en una desordenada “hit-and-miss” de la moda, la combinación de varias terapias diferentes antes de que realmente se evalúa la respuesta del paciente para cada tratamiento. Este enfoque a veces se parte a las demandas del paciente y expectativas poco realistas sobre el éxito de diversas intervenciones terapéuticas. Una vez más, los pacientes deben recibir amplio asesoramiento en relación con la naturaleza y el pronóstico de su enfermedad y su respuesta al tratamiento. Esto es muy importante, y el asesoramiento que se debe iniciar antes de embarcarse en intervenciones invasivas para el cual nadie puede ser abrumadora ventaja probada obtenidos.

Rehabilitación del suelo pélvico y el biofeedback, los programas de entrenamiento de la vejiga (es decir, aumentando progresivamente el intervalo de la micción en el transcurso de semanas o meses), y otras medidas de comportamiento son excelentes intervenciones iniciales y se han utilizado por algunos autores con cierto éxito. La frecuencia urinaria y la urgencia componentes parecen responder mejor a estas intervenciones que el componente de dolor pélvico.

Varias medidas dietéticas han sido examinados como tratamiento de la cistitis intersticial. Estas medidas dietéticas y las medidas antes mencionadas conductuales pueden ser eficaces cuando se usan solos, sino que también puede ser complementaria a prácticamente todas las otras intervenciones para la cistitis intersticial. Ciertos alimentos, como el café, el alcohol, los tomates, el vinagre, los alimentos picantes, el chocolate y las frutas y verduras, en particular se han visto implicados en los síntomas agravantes de la cistitis intersticial y, en opinión de algunos autores, pueden precipitar brotes sintomáticos. Evitar estos alimentos o la sustitución de otros alimentos se aconseja a menudo. No es raro que los pacientes son instruidos para rellenar un diario de alimentos, registrando la relación entre el consumo de varios artículos de comida y bebida y sus síntomas de cistitis intersticial. De esta manera, los elementos que provocan o exacerbar el complejo cistitis intersticial síntoma puede ser eliminado de la dieta de una manera metódica.

En última instancia, la decisión de abandonar o de aumentar la terapia del comportamiento y buscar otras opciones terapéuticas se realiza tanto por el paciente y el médico cuando una falta general de progresos se produce o cuando los síntomas progresan. Muy pocos, en su caso, los estudios han analizado la duración mínima de tiempo necesario para evaluar la respuesta a la terapia conductual en pacientes con cistitis intersticial. Por otra parte, un programa de comportamiento óptimo tampoco se ha definido. Dada la naturaleza crónica de la enfermedad y la posibilidad de una mejoría espontánea o remisión, el tratamiento cada vez más invasivo y costoso se debe iniciar con precaución. En general, si tolerada por el paciente, un ensayo de 3-6 meses de terapia conductual se justifica antes de proceder a las terapias más invasivas o costosas.

Los medicamentos orales

Medicamentos por vía oral debe ser considerada solamente después de que las medidas conservadoras anteriores han fracasado. Con la excepción de Elmiron, los medicamentos que aparecen en los medicamentos que no son específicos para el tratamiento de la cistitis intersticial, sin embargo, todos ellos han demostrado algún grado de eficacia en estudios controlados o incontrolados. La duración de la farmacoterapia individual es variable. Los estudios clínicos sobre Elmiron parecen sugerir que los efectos máximos no se observan hasta que el paciente ha estado en tratamiento farmacológico durante 5-6 meses. Otros medicamentos se dispensan y sus efectos se vuelven a evaluar de acuerdo con la farmacocinética de lo esperado. Por ejemplo, estado de los niveles séricos de los antidepresivos tricíclicos muchos no se alcanzan hasta 6-8 semanas de tratamiento estable. Sólo en este momento puede ser la dosis de fármaco de forma segura y ajustado razonablemente.

A los Institutos Nacionales de Salud (NIH) estudio financiado en comparación con placebo con el sodio por vía oral pentosano polisulfato, hidroxizina, y una combinación de ambos. Utilizando sodio polisulfato de pentosano solos o en combinación con hidroxizina ha demostrado ser beneficioso ligeramente, pero esto no fue significativa. [15]

En un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, la amitriptilina se ha demostrado proporcionar una mejoría estadísticamente significativa en el síntoma la cistitis intersticial O’Leary-Sant y el índice de problemas, el dolor y la intensidad de la urgencia en comparación con el placebo. Los efectos adversos comunes incluyen boca seca, aumento de peso, estreñimiento, y la sedación. [16]

Los agentes anticolinérgicos tales como oxibutinina y tolterodina puede ser utilizado para tratar el componente de frecuencia urinaria de la condición, sin embargo, estos agentes pueden deteriorar vaciado de la vejiga y por lo tanto puede exacerbar el dolor pélvico. Se deben utilizar con precaución en pacientes con cistitis intersticial.

La ciclosporina A se comparó recientemente a Elmiron en un estudio aleatorio prospectivo estudio no ciego, comparativo. En el brazo de la ciclosporina A, la frecuencia de la micción se redujo significativamente y las tasas de respuesta clínica fueron superiores, sin embargo, el tratamiento de la toxicidad relacionada se incrementó en este grupo. Mientras que estos estudios preliminares son prometedores, la evaluación continua y la selección de pacientes son necesarios conservadora. [17]

El algoritmo de los autores para el tratamiento se basa en gran medida de si el paciente tiene sobre todo un componente de dolor pélvico o un componente de urgencia / frecuencia. En la experiencia de los autores, los pacientes con dolor pélvico y síntomas miccionales mínimos representan una provocación farmacológica, por lo que un dolor referido clínica de principios de un complemento útil.

En los pacientes con síntomas miccionales significativos, los autores sugieren un algoritmo propuesto por Hanno. El tratamiento conservador puede incluir la educación del paciente, manipulación de la dieta, los analgésicos de venta libre, y la relajación del suelo pélvico. Si una mejoría de los síntomas es inadecuada, comenzar la terapia oral, ya sea con antiespasmódicos y analgésicos no narcóticos o con amitriptilina durante 8 semanas. Si falla la amitriptilina, un ensayo de la hidroxizina durante 8 semanas se sugiere. Si no se observa respuesta, siga con la hidroxizina Elmiron.

A 6 – Por supuesto a 9 meses de Elmiron (100 mg tres veces al día) es seguido por una nueva evaluación de los síntomas de la cistitis intersticial. Los autores han encontrado que dosis más bajas de este compuesto no son tan eficaces, pero no han utilizado las dosis más altas recomendadas por algunos autores. En la experiencia de los autores, el mejor plan es tratar de monoterapia en primer lugar, bajando la escalera de los medicamentos, en lugar de tratar a los pacientes con múltiples agentes desde el principio. Si las medidas conservadoras y la terapia médica no pueden proporcionar un alivio adecuado, el tratamiento quirúrgico debe ser considerado.

Aunque la cistitis intersticial se ha reportado en niños, la afección se observa casi exclusivamente en adultos, por lo tanto, las dosis pediátricas no están incluidos.

La instilación la terapia

Los pacientes en quienes el tratamiento médico fracasa se pueden beneficiar de otro hidrodistensión la vejiga si el primero fue hidrodistensión terapéutica antes.Cuando las úlceras Hunner se identifican, fulguración láser ha demostrado ser terapéutico. Si los pacientes todavía no responde, la terapia intravesical se puede iniciar, a partir de la semana sulfóxido de dimetilo (DMSO), la terapia de 6 cursos.Mensuales de mantenimiento instilaciones DMSO ha sido defendida por algunos médicos con el fin de prevenir los brotes, aunque los datos que apoyan este enfoque son insuficientes. DMSO se puede combinar con esteroides, bicarbonato, y heparina. Intravesical lidocaína también se puede añadir. Algunos pacientes con síntomas refractarios cistitis intersticial auto-cateterización en el hogar e inculcar una gran variedad de estos medicamentos por vía intravesical en una función de las necesidades de las llamaradas de síntomas o simplemente para terapia a largo plazo. En los pacientes que no responden a DMSO, la heparina intravesical o oxicloroseno de sodio (Clorpactin) puede ser juzgado.

Raymond Rackley, MD, de la Clínica de Cleveland, ha desarrollado una fórmula intravesical que han encontrado para ser un gran éxito en los casos resistentes de lo contrario o difícil. Se utilizan 50 ml de solución al 1% de lidocaína, en el que se disuelven una tableta de bicarbonato de sodio (650 mg), una tableta de 100 mg de Elmiron, y una tableta de 200-mcg de misoprostol (Cytotec), un sintético análogo de prostaglandina E1. Esto se deja reposar durante 1 hora y luego se instila en la vejiga a través de un catéter, el paciente se le pide que se retienen durante tanto tiempo como sea posible. El procedimiento se repite tantas veces como sea necesario para lograr el alivio, típicamente a partir de 3-4 veces por día en casos graves.

Aplicación a largo plazo de la capsaicina, un componente de pimienta caliente, se ha asociado con la desensibilización de las fibras C, las fibras nerviosas amielínicas conocidos para la transmisión de dolor. La instilación de capsaicina ha sido limitado en su uso en la cistitis intersticial, debido a la sensación de ardor, sin embargo, resiniferatoxina, un análogo de la capsaicina, es 100-10,000 veces más potente que la capsaicina y no está asociada con quemaduras graves.Resiniferatoxina ha demostrado la eficacia de los pobres después de la administración única, sin ninguna mejora significativa en los síntomas de la cistitis intersticial, y los efectos secundarios de la dosis-dependiente de dolor y los síntomas de urgencia. [18]

El ácido hialurónico terapia de reposición de glicosaminoglicanos ha dado resultados moderados en no controlados con placebo. Instilación semanal de una solución de 50 ml de solución tampón de fosfato que contiene 40 mg de hialuronato sódico se realizó en pacientes con una anormal hallazgo modificado examen de potasio. El ochenta y cinco y el 84% de los pacientes reportaron mejoría de los síntomas y la calidad de vida, respectivamente, con un 50% de los pacientes que informaron un efecto duradero en el 5-años de seguimiento. Sin embargo, la disminución de las tasas de respuesta se encuentran en pacientes sin evidencia de una barrera de tejido anormal de la orina. [19]

Bacilo de Calmette-Guérin (BCG) ha sido la hipótesis de suprimir la inflamación en la vejiga y fue evaluado para el tratamiento de la cistitis intersticial refractaria. Un estudio aleatorizado controlado con placebo, reveló el brazo de tratamiento que tiene una significación estadística marginal para el cuestionamiento global de evaluación de la respuesta, así como las medidas de resultado secundarias, incluyendo la mayor parte de la capacidad, las puntuaciones de dolor, síntomas de urgencia / frecuencia, y los inventarios de cistitis intersticial. [20] Sin embargo, dado el potencial de efectos adversos graves de la BCG, junto con la escasez de datos que demuestren la eficacia, este tratamiento no deben ser ofrecidos fuera de los estudios de investigación. [14]

Los pacientes en los que todas las formas de terapia no invasiva falla, incluyendo una referencia a una clínica del dolor, deben ser considerados candidatos para la neuromodulación del nervio sacro u otros protocolos de investigación.

Medicamentos

Los antihistamínicos inhiben la unión a los receptores de la histamina H1.Hidroxicina (Atarax, Vistaril) es un antagonista de los receptores H1 de histamina que puede inhibir la secreción de los mastocitos y pueden suprimir la actividad de la histamina en la región subcortical del SNC. La dosificación para adultos es 25-75 mg / d PO. La hidroxicina es un embarazo categoría C de drogas.

Los antidepresivos tricíclicos aumentan la concentración sináptica de la serotonina y / o noradrenalina en el SNC. La amitriptilina (Elavil) es un antidepresivo tricíclico oral, que inhibe la recaptación de serotonina y / o noradrenalina en la membrana presináptica neuronal, lo que aumenta la concentración en el SNC. Puede tener efectos anticolinérgicos y sedantes. La dosificación para adultos es 25-75 mg por vía oral hs. La amitriptilina es una categoría D del embarazo de drogas.

Analgésicos urinarios aliviar el dolor a nivel local. Sódico pentosano polisulfato (Elmiron) es una carga negativa polisacárido sulfatado sintético con una afinidad por las membranas mucosas. Se repletas defectos en la capa de glicosaminoglicano. La dosificación para adultos es de 100 mg tres veces al día PO. Pentosán polisulfato sódico es un embarazo categoría B de drogas. Otros agentes utilizados con menos éxito son la L -arginina, nalmefeno, los agentes anticolinérgicos (por ejemplo, oxibutinina, XL oxibutinina, tolterodina [Detrol y Detrol]), hiosciamina, corticoides, antiespasmódicos, inmunosupresores, antiinflamatorios, y los bloqueadores de los canales de calcio. Además, un informe reciente sugiere un papel beneficioso para la cimetidina oral. Agentes intravesicales se describen a continuación.

Agentes renales y genitourinario se utilizan para el alivio de los síntomas de la cistitis intersticial. Dimetilsulfóxido, es decir, DMSO (Rimso-50) proporciona una acción antiinflamatoria, la penetración de la membrana, actividad antifúngica, los efectos crioprotectores para las células vivas y tejidos, la acción del colágeno disolución, la estimulación de los mastocitos, bloqueo de los nervios, la diuresis, la inhibición de la colinesterasa, la vasodilatación, y la relajación muscular. Puede ser combinado con heparina, esteroides, o bicarbonato. En adultos, infundir 50 ml de solución acuosa al 50% directamente en la vejiga mediante una jeringa o catéter Asepto y permitir a permanecer durante 20 min. El dimetilsulfóxido es una categoría de embarazo X drogas.

Agentes cauterizantes se utilizan para la extracción de tejido de granulación. El nitrato de plata se utiliza por sus propiedades cáusticas, antiséptico y astringente.En adultos, administrar concentraciones que oscilan entre 1:5000 a 2% para intravesicalmente 2-10 min. El nitrato de plata es una categoría C del embarazo de drogas.

Agentes dermatológicos se utilizan para su limpieza y desinfección y para la eliminación de desechos necróticos. Oxicloroseno de sodio (Clorpactin WCS-90) ejerce una acción detergente sobre la mucosa de la vejiga. Se reserva para pacientes en los que instilaciones DMSO o nitrato de plata fallar. En los adultos, administrar 0,4% solución intravesical durante 2-3 min a 60-80 cm de agua a presión (4-6 tratamientos QWK). Oxicloroseno de sodio es un embarazo categoría C de drogas.

Glicosaminoglicanos polisacárido puede ejercer un efecto protector sobre la vejiga.La heparina se ha demostrado que reducir las recaídas en pacientes que responden al DMSO. Es un análogo de revestimiento polisacárido glicosaminoglicano de la vejiga. La dosificación para adultos es de 10.000 U por vía intravesical en 10 ml de agua estéril mensuales. Glicosaminoglicanos de polisacáridos es una categoría C del embarazo de drogas.

SEGUIMIENTO:  http://emedicine.medscape.com/article/441831-treatment#a1135

TRATAMIENTO QUIRURGICO .- http://emedicine.medscape.com/article/441831-treatment#a1128

COMPLICACIONES http://emedicine.medscape.com/article/441831-treatment#a17

EVOLUCION Y PRONOSTICO      http://emedicine.medscape.com/article/441831-treatment#a25

FUTURO Y CONTROVERSIAS   http://emedicine.medscape.com/article/441831-treatment#a25


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