Frecuencia de la fibromialgia primaria, secundaria y patologías asociadas, en el Servicio de Medicina de Rehabilitación del Hospital Regional 1° de Octubre del ISSSTE

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Información para los profesionales de la salud que se interesen por la fibromialgia y fibros interesadas en esta lectura.

Anilein, Lima Peru                afibro.org                 28 setiembre 2016

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Revista Mexicana de Medicina Física y Rehabilitación

* Médico adscrito al servicio de Medicina Física y Rehabilitación del Hospital Regional 1º de Octubre del ISSSTE. México D.F., México. ** Jefe del Servicio de Medicina Física y Rehabilitación del Hospital Regional 1º de Octubre ISSSTE. México D.F., México. *** Jefe de Investigación del Hospital Regional 1º de Octubre ISSS México D.F., México

Dr. Iván José Quintero Gómez,* Dr. Ángel Oscar Sánchez Ortiz,** Dr. José Vicente Rosas Barrientos***

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RESUMEN La fibromialgia es una enfermedad crónica que provoca dolor muscular generalizado y puede ser discapacitante; su etiología y fisiopatología se desconocen. El objetivo del estudio es reportar características sociodemográficas y servicios que refieren pacientes con diagnósticos distintos a fibromialgia.

Método: Estudio prolectivo, transversal, analítico en pacientes referidos al Servicio de Medicina de Rehabilitación del Hospital Regional 1° de Octubre del ISSSTE, periodo de junio a agosto del 2008. Se evaluaron los síntomas más frecuentes y se les exploró intencionadamente la presencia de 11 a 18 puntos dolorosos relacionados a fibromialgia, descritos por el Colegio Americano de Reumatología.

Resultados: Se incluyeron 100 pacientes con fibromialgia, 92% son de sexo femenino, la edad promedio de 52 años. Los Servicios y Hospitales que con mayor frecuencia refieren pacientes al servicio de Rehabilitación son Indianilla con 31%, Ortopedia del Hospital Regional 1° de Octubre 27%.

Los diagnósticos referidos más frecuentes fueron lumbalgia con 27%,   cervicolumbalgia con 15%.

El dolor generalizado y trastornos del sueño se reportaron en 97%, dolor epigástrico en 80%, fatigabilidad y dolor en marco cólico 87%.

Conclusión: Los servicios que refieren con mayor frecuencia a pacientes con fibromialgia no diagnosticada son: clínica Indianilla con 31% y Ortopedia del Hospital Regional 1° de Octubre con 27%. Palabras clave: Fibromialgia, medicina física y rehabilitación.

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INTRODUCCIÓN La fibromialgia (FM) es una patología crónica y compleja que provoca dolor muscular generalizado que puede llegar a ser discapacitante, asociada a mal descanso nocturno y fatigabilidad, y que afecta a las esferas biológica, psicológica y social de los pacientes. Se estima que la fibromialgia tiene una prevalencia a nivel mundial del 2-3%1. La FM o reumatismo tisular, como lo denominaban los autores alemanes Friorep (1843)2 y Gowers (en 1904), acuña el término de fibrositis para describir este cuadro de dolor de origen muscular, que pensaban se debía a cambios inflamatorios en la estructura fibrosa de los mismos 3.

La FM es una enfermedad CRÓNICA compleja que provoca dolores generalizados, acompañados de fatiga y debilidad que puede llegar a ser DISCAPACITANTE.

Por clínica se presume que el trastorno subyacente debe pertenecer a la esfera reumatológica, pero también a la neurológica y a la endocrinológica 4. Se ha llegado a decir que «la fibromialgia no existe, existen pacientes que dicen tener fibromialgia»5. El síndrome de fibromialgia es el trastorno más frecuente entre los pacientes con dolor músculo-esquelético difuso sin lesión estructural orgánica demostrada, que puede afectar del 2 al 3% de la población española, lo que supone más de un millón de personas mayores de 18 años, siendo el 90% de los casos mujeres, la mayoría entre 30 y 50 años 6.

Investigaciones recientes han demostrado que existe una influencia del sistema nervioso autónomo sobre la fisiopatología de la FM durante las 24 horas del día 7. Existe una hiperactividad simpática día y noche en los pacientes con FM8.

En 1990, el American College of Reumathology, basándose en un estudio multicéntrico realizado en EUA y Canadá con 293 pacientes afectos de FM y 265 controles con diferentes tipos de dolor crónico, propuso para su diagnóstico únicamente la presencia de dolor difuso de más de 3 meses de evolución y sensibilidad al dolor aumentada a la palpación digital en al menos 11 de 18 localizaciones anatómicas propuestas 9.

En 1994, Yunus englobó la FM dentro del síndrome disfuncional junto a otras patologías como síndrome de intestino irritable, síndrome de fatiga crónica, síndrome de piernas inquietas, cefalea tensional, etc., y que presentaban características clínicas comunes y respuesta a agentes serotoninérgicos o noradrenérgicos, proponiendo como hipótesis la existencia de una disfunción neuroendocrina-inmune (alteraciones de neurotransmisores y hormonas) que establecía un nexo entre todas ellas. En 1990 se establecerían los criterios diagnósticos por el Colegio Americano de Reumatología, lo que permitiría, por fin, establecer un diagnóstico más certero, mejorar los estudios y avanzar en el tratamiento de estos pacientes 9.

En 1992, en la declaración de Copenhague 10, es reconocida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) tipificándola con el código M79.0 en el manual de Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD-10)11, siendo reconocida en 1994 por la Asociación Internacional de Enfermedades (IASP), clasificándola con el código X33.X8a12.

La etiología sigue siendo desconocida; se ha sugerido la posibilidad de microtraumatismos musculares que habrían producido alteraciones de la microcirculación muscular o alteraciones en la modulación y conducción del dolor 13. El objetivo del estudio es reportar las características sociodemográficas como: sexo, grupos etáreos, escolaridad, actividad laboral, estado civil y servicios que remiten a los pacientes con subdiagnóstico de FM, así como la sintomatología que refieren estos pacientes.

MATERIAL Y MÉTODOS   Se realizó un estudio prolectivo, transversal analítico en pacientes referidos al Servicio de Medicina Física y Rehabilitación con diagnósticos distintos al del síndrome de fibromialgia (99%) del Hospital Regional 1º de Octubre del ISSSTE, en el periodo de junio a agosto del 2008. En todos los casos se les realizó una encuesta de la sintomatología más frecuente en el síndrome, reportada por otros estudios 1,14 y se les exploró intencionadamente la presencia de los 11 a 18 puntos dolorosos relacionados con el síndrome de fibromialgia, descrito por el Colegio Americano de Reumatología. Se calculó el tamaño de la muestra, para estudio transversal, con un de 0.05.

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Los criterios de inclusión fueron: derechohabientes del ISSSTE, que por zonificación les corresponda atención médica en el Servicio de Medicina Física y Rehabilitación del Hospital Regional 1º de Octubre, que cumplan con los criterios diagnósticos para fibromialgia del Colegio Americano de Reumatología (RAC)9 y que hayan firmado carta de consentimiento informado. Los criterios de exclusión: Derechohabientes que no firmen la carta de consentimiento informado, pacientes mal diagnosticados con síndrome de fibromialgia. Este protocolo fue aprobado por los comités de investigación y ética del Hospital Regional 1º de Octubre del ISSSTE; el análisis estadístico incluyó medidas de tendencia y frecuencia central.

RESULTADOS En el periodo de junio a agosto del 2008, se captaron 100 casos, de los cuales 92 fueron femeninos (92%) y 8 masculinos (8%).

DISCUSIÓN La FM continúa siendo un padecimiento subestimado, dado que su diagnóstico es de exclusión y no existen estudios que demuestren una lesión evidente 1. El presente estudio ratifica lo publicado por otros investigadores del predominio del género femenino (92%) en la población que cursa con FM, como lo reporta White 14.

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Frecuencia de la fibromialgia primaria, secundaria y patologías asociadas 51 www.medigraphic.com El rango de edad más frecuente con FM es entre los 40 y 59 años (65%) de los pacientes, lo que ratifica como factores relacionados con el climaterio y la menopausia15 (Cuadro 1). Los servicios que canalizaron a los pacientes al Servicio de Medicina Física y Rehabilitación con otros diagnósticos, fueron: Clínica Indianilla con el 31%, Ortopedia del Hospital Regional 1º de Octubre con el 27%, Clínica Xalostoc 8%, Hospital General Gonzalo Castañeda 6%, Neurocirugía 5%, Clínica Guadalupe el 4%. No existe dentro de la institución, estudio similar (Cuadro 2).

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El presente estudio demuestra que la FM no discrimina nivel académico, ya que afecta a pacientes con grado de escolaridad de primaria hasta postgrado (Cuadro 8). Tampoco discrimina estado civil de los pacientes, ya que afecta a casados y solteros en igualdad de porcentaje (Cuadro 10). En relación a la actividad laboral se encontró que el 20% de la población con FM es docente, el 16% pensionado, el 14% secretaria, el 14% administrativo, el 9% enfermera, el 8% ama de casa, cuya cifra puede estar sesgada, tomando en cuenta el número de docentes derechohabientes del ISSSTE entre 850 mil y 900 mil docentes, de una población derechohabiente del ISSSTE de 10,977,636 (www.issste.gob.mx) (Cuadro 9).

Cuadro 1. Grupos etáreos. Grupo etáreo Frecuencia % 20 a 29 años 5 30 a 39 años 15 40 a 49 años 34 50 a 59 años 31 60 a 69 años 14 70 a 79 años 1 Total 100 Con relación a la edad, el promedio es de 52 años (47.9 ± 10.6 años) con un intervalo de edad entre 25 y 77 años, haciendo énfasis en que el grupo etáreo de mayor frecuencia es el que se encuentra entre 40 y 49 años (34%); le sigue en frecuencia entre 50 y 59 años (31%).

Cuadro 2. Religión. Frecuencia % Católica 91 Evangélica 1 Otras 6 Ninguna 2 Total 100 La religión que dicen practicar los pacientes con fibromialgia, con mayor frecuencia es la católica, siendo el 91%.

Cuadro 3. Servicio y hospital que refieren. Sitio de referencia Frecuencia % Ortopedia 27 Clínica Indianilla 31 Clínica Xalostoc 8 Neurocirugía 5 Hospital General Gonzalo Castañeda 6 Clínica Gustavo A. Madero 2 Clínica Guadalupe 4 Hospital General Dr. Fernando Quiroz 2 Centro de Cirugía Ambulatoria 1 Clínica del Dolor 1 Hospital General Tacuba 3 Clínica Peralvillo 1 Clínica Dr. Alberto Pisanty 1 Cirugía Plástica y Reconstructiva 2 Ginecología y Obstetricia 1 Reumatología 1 Oncología 1 Neurología 2 Clínica Ecatepec 1 Total 100 Los Servicios y Hospitales que con mayor frecuencia canalizan pacientes al servicio con otros diagnósticos y patologías asociadas a la FM son La Clínica de Especialidades de Indianilla con el 31%, y le sigue el servicio de Ortopedia del Hospital Regional 1° de Octubre con el 27%, los cuales suman el 58%.

Cuadro 4. Diagnósticos de envío. Diagnósticos de envío Frecuencia % Cervicalgia 10 Lumbalgia 27 Dorsalgia 1 Postoperado de columna cervical y/o Lumbar 12 Cervicolumbalgia 15 Canal cervical estrecho 1 Gonalgia 7 Tendinitis 10 Espondiloartrosis 4 Artritis reumatoide 2 Sx. túnel del carpo 7 Parálisis facial 1 Sx. de fibromialgia 2 Polineuropatía 1 Total 100 Los diagnósticos más frecuentes con los que son referidos los pacientes son lumbalgia con el 27% y cervicolumbalgia con el 15%; el total de patologías de columna vertebral cervicodorsolumbar suman 70%. 

Cuadro 5. Otras enfermedades. Otras enfermedades Frecuencia % Ninguna 28 Diabetes mellitus 5 Hipertensión arterial sistémica 6 Patología de tiroides 1 Sx. túnel del carpo. 15 Otras 45 Total 100 De las otras patologías con que cursan los pacientes con FM, se encuentran, en primer lugar, el síndrome del túnel del carpo en un 15%; le siguen, en orden de frecuencia, respectivamente, la hipertensión arterial sistémica 6% y la diabetes mellitus 5%.

Cuadro 6. Tratamientos farmacológicos recibidos. Tratamiento farmacológico recibido Frecuencia % AINEs 66 Amitriptilina 16 Pregabalina 7 Complejo B tableta 2 Tizanidina 1 Diacepam 2 Esteroides 1 Otros 5 Total 100 El 66% de los pacientes con FM han recibido tratamiento farmacológico con AINEs, el 16% con amitriptilina.

Cuadro 7. Otros tratamientos. Otros tratamientos recibidos Frecuencia % Ninguno 87 Acupuntura 8 Masajes 1 Herbolaria 2 Homeopatía 1 Ozonoterapia 1 Total 100 El 8% de los pacientes con FM recibieron tratamiento de medicina alternativa con acupuntura, un 2% con herbolaria. El 45% de los pacientes con FM refieren no tener vida sexual activa, y el 31% refiere cursar con dispareunia, lo que puede estar relacionado con la edad de los pacientes, ya que el 46% es mayor de 49 años, predominando el sexo femenino en un 92% de la población estudiada.

Cuadro 8. Escolaridad. Escolaridad Frecuencia % Primaria 12 Secundaria 20 Preparatoria-bachillerato 25 Licenciatura 39 Postgrado 4 Total 100 Los pacientes con FM en estudio cuentan con escolaridad de licenciatura un 39%, preparatoria-bachillerato un 25%, secundaria un 20%.

Cuadro 9. Actividades laborales. Actividad laboral Frecuencia % Docente 20 Secretaria 14 Administrativo 14 Ama de casa 8 Enfermera 9 Intendencia 4 Técnico 2 Pensionados 16 Policía 2 Funcionario 3 Cajera 1 Contador 1 Analista 1 Médico 1 Comerciante 3 Psicóloga 1 Total 100 Las actividades laborales relacionadas con la FM en la población derechohabiente del Hospital Regional 1° de Octubre del ISSSTE, docentes 20%, pensionados 16%, secretarias 14%, administrativo 14% y enfermeras 9%.

Cuadro 10. Estado civil. Estado civil Frecuencia % Soltera(o) 30 Casada(o) 49 Unión libre 6 Madre soltera 10 Divorciada(o) 5 Total 100 El estado civil de los pacientes con FM en estudio tiene una frecuencia de 49% casados, 30% solteras (solteros), 10% madres solteras, 6% unión libre.

Frecuencia de la fibromialgia primaria, secundaria y patologías asociadas 53 www.medigraphic.com ESTE DOCUMENTO ES ELABORADO POR MEDIGRAPHIC

El 80% de los pacientes con FM cursan con dolor en epigastrio y un 87% con dolor en marco cólico, situación reportada por otros estudios en relación al síndrome de intestino irritable y enfermedad ácido-péptica1 (Cuadro 15).

El 94% de los pacientes con FM cursan con parestesias en manos y/o pies y un 83% con sensación de edema en manos y pies, lo que puede estar relacionado entre sí, como lo refiere Wolf 5 (Cuadro 15). Dado que no existe un método diagnóstico definitivo, se trata de una de las enfermedades o síndromes funcionales somáticos que se caracterizan más por los síntomas que por los signos o pruebas complementarias 16.

A los médicos de niveles de atención primero y segundo e inclusive tercer nivel del ISSSTE, se les dificulta diagnosticar a los pacientes que cumplen con los criterios para la FM, situación que se presenta también en países industrializados. En un estudio canadiense, sólo el 34% de los pacientes que se diagnosticaron con FM en la primera visita al reumatólogo resultaron serlo tras seis meses de seguimiento 17.

Cuadro 11. Horas de sueño. Horas de sueño Frecuencia % Menor de 4 horas de sueño 46 Mayor de 4 horas de sueño 54 Total 100 El 54% de los pacientes con FM tiene más de 4 horas de sueño y 46% menor de 4 horas de sueño.

Cuadro 12. Histerectomizadas. Histerectomizadas Frecuencia % No histerectomizadas 77 Sí histerectomizadas 15 No aplica 8 Total 100  El 15% de los pacientes con FM cuentan con histerectomía.

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Cuadro 13. Vida sexual. Vida sexual Frecuencia % No vida sexual activa 45 Sí vida sexual activa 55 Total 100 El 45% de los pacientes con FM refiere no tener vida sexual activa.

Cuadro 14. Antecedente de enfermedad ácido-péptica. Antecedente de enfermedad ácido-péptica Frecuencia % No antecedente de 26 enfermedad ácido-péptica Sí antecedente de enfermedad 74 ácido-péptica Total 100 El 74% de los pacientes con FM se refiere cursar con enfermedad ácido-péptica.

Cuadro 15. Cuadro de síntomas más frecuentes en la fibromialgia Síntomas Presentes % Ausentes % Dolor generalizado > de 3 meses 94 6 Hipersensibilidad al frío 75 4 Hipersensibilidad al calor 21 Dolor muscular 97 3 Dolor articular 97 3 Espasmos y contracturas musculares 96 4 Trastorno del sueño 87 13 Amnesia 81 19 Cefalea 74 16 Fatigabilidad 95 5 Vértigo 68 32 Irritabilidad 84 16 Depresión 89 11 Ansiedad 87 13 Dificultad para la concentración 70 30 Dispareunia 31 69 Urgencia a la micción 30 70 Rigidez articular 37 63 Dolor en epigastrio 80 20 Dolor en marco cólico 87 13 Estreñimiento 74 16 Parestesias manos y pies 94 6 Sensación de edema manos y pies 83 17 Sensación de piernas inquietas 46 54 De los pacientes con FM, el 94% refieren dolor generalizado, 75% manifiestan hipersensibilidad al frío, un 21% al calor, 97% dolor muscular, 97% dolor articular, 96% manifiestan cursar con espasmos y/o contracturas musculares, 87% trastornos del sueño, 81% manifiestan tener fallos en la memoria, 74% refiere cursar con cefalea, 95% fatigabilidad, 68% con vértigo, 84% irritabilidad, 89% con cuadros depresivos, 87% refieren ansiedad, 70% manifiesta dificultad para la concentración, 31% refiere cursar con dispareunia, 30% urgencia para la micción, 37% con rigidez articular, 80% refiere dolor en epigastrio, 87% dolor en marco cólico, 74% con estreñimiento, 94% parestesias en manos y/o pies, 83% con sensación de edema en manos y pies, 46% con piernas inquietas. 

Dado que no existe un método diagnóstico definitivo, se trata de una de las enfermedades o síndromes funcionales somáticos que se caracterizan más por los síntomas que por los signos o pruebas complementarias 16. A los médicos de niveles de atención primero y segundo e inclusive tercer nivel del ISSSTE, se les dificulta diagnosticar a los pacientes que cumplen con los criterios para la FM, situación que se presenta también en países industrializados. En un estudio canadiense, sólo el 34% de los pacientes que se diagnosticaron con FM en la primera visita al reumatólogo resultaron serlo tras seis meses de seguimiento 17.

Cuadro 16. Ausentismo laboral. Ausentismo laboral Frecuencia % No ausentismo laboral 44 Sí ausentismo laboral 51 No aplica (NA) 5 Total 100 El 51% de los pacientes con fibromialgia, manifiestan la necesidad de ausentarse de su centro laboral por causa de la FM

Cuadro 17. Puntos dolorosos para fibromialgia. Puntos dolorosos para FM Frecuencia % 12 puntos dolorosos para FM 8 14 puntos dolorosos para FM 13 15 puntos dolorosos para FM 2 16 puntos dolorosos para FM 27 17 puntos dolorosos para FM 2 18 puntos dolorosos para FM 48 Total 100 En el 27% de los pacientes con FM se les encontró 16 puntos dolorosos de 18 para fibromialgia, el 13% con 14 de 18 puntos dolorosos, el 8% con 12 de 18 puntos dolorosos, de los criterios para diagnosticar fibromialgia descrito por el Colegio Americano de Reumatología. 

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CONCLUSIÓN La FM secundaria es más frecuente que la primaria dentro del servicio de Medicina Física y Rehabilitación en un 98%, y el 70% de las FM se encuentran relacionadas con patología de columna vertebral cervicodorsolumbar (Cuadro 4). Dada la complejidad de la FM, se requiere del manejo interdisciplinario entre las diferentes especialidades en cada caso en particular, para que la orientación al paciente sea la más adecuada y de sobremanera sensibilizarlos en la importancia de llevar a cabo las diferentes recomendaciones y prescripciones médicas que se vierten en pro de sus beneficios. Por lo anterior, se debe considerar la FM como diagnóstico de exclusión, ante la sintomatología difusa, por la que acuden los pacientes a los diferentes niveles de atención. Es necesario entablar canales de comunicación más efectivos entre los diferentes especialistas inherentes a los casos de FM y sobre todo de los diferentes niveles de atención médica en el Instituto, para el manejo integral de los pacientes con FM y evitar sean referidos a los terceros niveles en forma reiterativa por las diversas sintomatologías que los aquejan.

Dicha comunicación interdisciplinaria repercutirá en el bienestar de los derechohabientes en general, al optimizar los recursos institucionales. La FM representa un costo anual, por paciente, de hasta $6,000 dólares en Estados Unidos de Norteamérica 18. Su elevada frecuencia hace que sea un problema de salud pública, que en ocasiones se presenta secundariamente a otras patologías, de predominio a columna vertebral en un 76% (Cuadro 4). El tratamiento debe abordarse en forma multidisciplinaria en contraposición a un manejo biomédico tradicional. La subestimación de la FM en la población derechohabiente del ISSSTE, crea una gran inconformidad en los pacientes que la padecen, ya que no se les orienta en forma adecuada o el manejo biomédico no es el idóneo, causando múltiples reingresos de los pacientes al servicio de Medicina de Rehabilitación, repercutiendo en los recursos financieros del instituto, por lo que en la actualidad no existen estudios al respecto y puede considerarse como estudio a futuro.

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